Réclamation de décès Information généraleNom du défunt* Prénom Nom Date du décès* JJ slash MM slash AAAA Cause* Lieu* Le numéro du contrat/police d’assurance* Compagnie d'assurance* Nombre de liquidateurs / liquidatrices1234Identification du demandeurNom* Prénom Nom Adresse courriel* Téléphone*Adresse* Adresse postale Ville État / Province / Région ZIP / Code postal Le demandeur est aussi liquidateur / liquidatrice Liquidateur / liquidatriceNom* Prénom Nom Téléphone*Adresse* Adresse postale Ville État / Province / Région ZIP / Code postal Liquidateur / liquidatrice 2Nom Prénom Nom TéléphoneAdresse Adresse postale Ville État / Province / Région ZIP / Code postal Liquidateur / liquidatrice 3Nom Prénom Nom TéléphoneAdresse Adresse postale Ville État / Province / Région ZIP / Code postal Liquidateur / liquidatrice 4Nom Prénom Nom TéléphoneAdresse Adresse postale Ville État / Province / Région ZIP / Code postal Information sur le salon funéraireNom du salon TéléphoneAdresse Adresse postale Ville État / Province / Région ZIP / Code postal Est-ce que l’avis de décès est/ou sera publié sur internet ? Oui Non
