Réclamation de décès Réclamation de décès - 2.0 Date à laquelle le formulaire est complété(Nécessaire) Renseignements sur la personne décédéeNom(Nécessaire) Prénom Nom Date de naissance(Nécessaire) Date du décès(Nécessaire) Cause du décès(Nécessaire)Lieu du décès (Ville, Province)(Nécessaire)Renseignements sur le demandeur de la réclamationNom(Nécessaire) Prénom Nom Courriel du demandeur(Nécessaire) Téléphone(Nécessaire)Adresse(Nécessaire) Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État/Province/Région Code postal AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et SabaBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBrunei DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoDanemarkDjiboutiDominiqueÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeEspagneEstonieEswatiniÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieFédération RusseFidjiFinlandeFranceGabonGambieGéorgieGéorgie du Sud et Îles Sandwich du SudGhanaGibraltarGrèceGrenadeGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneHaïtiHondurasHong KongHongrieÎle BouvetÎle ChristmasÎle de ManÎle MauriceÎle NorfolkÎles ÅlandÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles de Svalbard et Jan MayenÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles mineures américainesÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMontserratMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPérouPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalQatarRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosRépublique DominicaineRépublique TchèqueRoumanieRoyaume-UniRwandaSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuèdeSuisseSurinameTadjikistanTaïwanTanzanie (République-Unie de)TchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabwe Pays Est-ce que le demandeur est aussi liquidateur(Nécessaire) Oui Non Nombre de liquidateurs(Nécessaire)123Renseignements sur le/les compagnies d'assuranceNombre de compagnie d'assurance à contacter(Nécessaire)12345Compagnie d'assurance #1(Nécessaire)Assomption VieBenevaCanada VieCroix BleueDesjardinsEmpire VieEquitableHumaniaIA Groupe FinancierIvariManuviePlan de Protection du CanadaRBC AssuranceSun LifeUV AssuranceQuel est le numéro de la police d'assurance #1(Nécessaire)Compagnie d'assurance #2(Nécessaire)Assomption VieBenevaCanada VieCroix BleueDesjardinsEmpire VieEquitableHumaniaIA Groupe FinancierIvariManuviePlan de Protection du CanadaRBC AssuranceSun LifeUV AssuranceQuel est le numéro de la police d'assurance #2(Nécessaire)Compagnie d'assurance #3(Nécessaire)Assomption VieBenevaCanada VieCroix BleueDesjardinsEmpire VieEquitableHumaniaIA Groupe FinancierIvariManuviePlan de Protection du CanadaRBC AssuranceSun LifeUV AssuranceQuel est le numéro de la police d'assurance #3(Nécessaire)Compagnie d'assurance #4(Nécessaire)Assomption VieBenevaCanada VieCroix BleueDesjardinsEmpire VieEquitableHumaniaIA Groupe FinancierIvariManuviePlan de Protection du CanadaRBC AssuranceSun LifeUV AssuranceQuel est le numéro de la police d'assurance #4(Nécessaire)Compagnie d'assurance #5(Nécessaire)Assomption VieBenevaCanada VieCroix BleueDesjardinsEmpire VieEquitableHumaniaIA Groupe FinancierIvariManuviePlan de Protection du CanadaRBC AssuranceSun LifeUV AssuranceQuel est le numéro de la police d'assurance #5(Nécessaire)LiquidateurNom(Nécessaire) Prénom Nom E-mail Téléphone(Nécessaire)Adresse Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État/Province/Région Code postal AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et SabaBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBrunei DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoDanemarkDjiboutiDominiqueÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeEspagneEstonieEswatiniÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieFédération RusseFidjiFinlandeFranceGabonGambieGéorgieGéorgie du Sud et Îles Sandwich du SudGhanaGibraltarGrèceGrenadeGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneHaïtiHondurasHong KongHongrieÎle BouvetÎle ChristmasÎle de ManÎle MauriceÎle NorfolkÎles ÅlandÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles de Svalbard et Jan MayenÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles mineures américainesÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMontserratMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPérouPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalQatarRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosRépublique DominicaineRépublique TchèqueRoumanieRoyaume-UniRwandaSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuèdeSuisseSurinameTadjikistanTaïwanTanzanie (République-Unie de)TchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabwe Pays Liquidateur 2Nom(Nécessaire) Prénom Nom E-mail Téléphone(Nécessaire)Adresse Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État/Province/Région Code postal AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et SabaBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBrunei DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoDanemarkDjiboutiDominiqueÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeEspagneEstonieEswatiniÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieFédération RusseFidjiFinlandeFranceGabonGambieGéorgieGéorgie du Sud et Îles Sandwich du SudGhanaGibraltarGrèceGrenadeGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneHaïtiHondurasHong KongHongrieÎle BouvetÎle ChristmasÎle de ManÎle MauriceÎle NorfolkÎles ÅlandÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles de Svalbard et Jan MayenÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles mineures américainesÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMontserratMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPérouPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalQatarRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosRépublique DominicaineRépublique TchèqueRoumanieRoyaume-UniRwandaSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuèdeSuisseSurinameTadjikistanTaïwanTanzanie (République-Unie de)TchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabwe Pays Liquidateur 3Nom(Nécessaire) Prénom Nom E-mail Téléphone(Nécessaire)Adresse Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État/Province/Région Code postal AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et SabaBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBrunei DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoDanemarkDjiboutiDominiqueÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeEspagneEstonieEswatiniÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieFédération RusseFidjiFinlandeFranceGabonGambieGéorgieGéorgie du Sud et Îles Sandwich du SudGhanaGibraltarGrèceGrenadeGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneHaïtiHondurasHong KongHongrieÎle BouvetÎle ChristmasÎle de ManÎle MauriceÎle NorfolkÎles ÅlandÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles de Svalbard et Jan MayenÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles mineures américainesÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMontserratMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPérouPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalQatarRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosRépublique DominicaineRépublique TchèqueRoumanieRoyaume-UniRwandaSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuèdeSuisseSurinameTadjikistanTaïwanTanzanie (République-Unie de)TchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabwe Pays Chèque de réclamationQui doit recevoir les chèques de réclamation : Liquidateur Conseiller Renseignements sur le salon funéraireInformation du salon funéraire(Nécessaire) Résidence Funéraire Boulanger inc. La Maison Funéraire Laurent Normand inc. Maisons Funéraire De La Durantaye et Fils inc. Autre Est-ce que l'avis de décès est/ou sera publié sur internet?(Nécessaire) Oui Non Résidence Funéraire Boulanger inc. 31, Avenue de la Fabrique Montmagny, Qc G5V 2J3. 418-248-1363 La Maison Funéraire Laurent Normand inc. 115, Rue Saint-Louis Montmagny, Qc G5V 1N2. 418-248-0545 Maisons Funéraire De La Durantaye et Fils inc. 558, Rue du Souvenir Cap-Saint-Ignace, Qc G0R 1H0. 418-246-5337 Coordonnées :Nom(Nécessaire) Nom Téléphone(Nécessaire)Adresse(Nécessaire) Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État/Province/Région Code postal AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et SabaBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBrunei DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoDanemarkDjiboutiDominiqueÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeEspagneEstonieEswatiniÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieFédération RusseFidjiFinlandeFranceGabonGambieGéorgieGéorgie du Sud et Îles Sandwich du SudGhanaGibraltarGrèceGrenadeGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneHaïtiHondurasHong KongHongrieÎle BouvetÎle ChristmasÎle de ManÎle MauriceÎle NorfolkÎles ÅlandÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles de Svalbard et Jan MayenÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles mineures américainesÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMontserratMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPérouPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalQatarRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosRépublique DominicaineRépublique TchèqueRoumanieRoyaume-UniRwandaSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuèdeSuisseSurinameTadjikistanTaïwanTanzanie (République-Unie de)TchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabwe Pays
