Formulaire de plainte Formulaire de plainte Date MM slash JJ slash AAAA Nom du plaignantAdresse courriel Adresse Adresse postale Ville ZIP / Code postal TéléphoneNom du représentant visé par la plainte Frédéric Picard Mikaël Dostie Juliette Bernier Compagnie d'assurance viséeNuméro de la policeType de produitNature de la plainteNameCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
